Inschrijfformulier nieuw lidmaatschap

Lidmaatschap *

Familie Gezinslid (alleen i.c.m. hoofdlid)Familie Hoofdlid € 175.00Jeugd (tot 18 jr, €50) of Volwassene (€100)

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

E-mail *

GeslachtManVrouw

Geboortedatum *

Straat *

Huisnummer *

Huisnummer toevoeging

Postcode *

Plaats *

Telefoon (in geval van nood) *

Zwemdiploma

zwem diploma A

zwem diploma B

zwem diploma C

CWO

CWO 1

CWO 2

CWO 3

Geboorteplaats (i.v.m. certificaat/diploma)

Akkoord gebruik beeldmateriaal marketing doeleindenJaNee

Akkoord algemene voorwaarden * Ja

Klik hier voor de algemene voorwaarden

 

Verzenden